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第十八章 建议（第2页）

3月1日，云鹤市新增确诊患者193例，新增出院198例，新增死亡病例32例。

为了处理好田康的感染，吕志民主任做出了一个艰难的决定——他连续两天没有回酒店休息，自己全天都在北五区的绿区值班室里坐镇值守。

留在值班室里的第一天，吕主任让后面来换班的周军替他拿了些厚实的衣服。第二天，他让孙立恩带来了全套的洗漱用品——总而言之，吕志民主任以“死守阵地，感染在我就在”的态度，为田康换来了一丝非常重要的“好运”。

田康的体温开始快速回落到了正常区间，白细胞水平虽然还是有些高，但已经到了一个完全可以接受的水平。他的肺部感染病灶正在快速缩小，同时在3月1日的例行核酸检测中第一次表现为了新型冠状病毒核酸阴性。

当然，就算明天田康的核酸检测同样呈阴性，孙立恩他们也不可能让田康就马上出院。毕竟他现在的静息氧饱和度还不到90，现在出院只会让他再次陷入低氧血症的陷阱中。

杨一飞的病情进展速度在四个单位的康复者血浆作用下终于减缓了下来，虽然他已经被判定为标准的重症患者，但好在人年轻且没有基础疾病。按照现在的进展来看，再过一周左右，杨一飞或许就能转为轻型患者了。

目前，整个北五区收治的最重的患者就是于新。eo支持治疗不能停，人工肝脏的支持治疗也不能停。好在制造公司送来的人工肝脏设备效果不错，这台换用了国产马达的生命支持设备已经连续运转了接近0个小时，目前没有表现出任何出问题的征兆。被派到北五区来，随时准备进入红区对设备抢修的两位工程师也逐渐从紧张变成了“闲得蛋疼”。

随身带了一大堆工具的两位高级工程师，愿意从上千公里以外的工厂赶到云鹤，就是为了在疫情最严重的地方发挥一下自己的专业能力，为这场对疫情的全面阻击战做一点力所能及的贡献。结果已经到了医院并且还蹲守了足足两天，自己却只能在办公室里坐着发呆。玩手机打扑克吃盒饭……这日子实在是太难熬了。

拽着吕主任打斗地主的第三天下午，两位工程师终于忍不住了。他们扔下了手里的扑克牌，撕掉了贴了一脸的白纸条然后问道，“你们有没有什么设备电器不好用了的？我们给你们修！”

于是，在接下来的八个小时里，两位工程师修好了三张凳子，两个桌子，四台轮椅，两个路由器。并且还用电烙铁，给一个“h”键不大好用了的机械键盘换了个轴——轴体是从同一把键盘的pae键上移植过来的。

两位工程师穿着防护服带着口罩，在北五区的红区和黄区给自己找了一堆活干。而孙立恩也被自己找的活占用了一些时间。

“对，你现在过来就行。”电话里，云鹤大学的法医学专家刘教授对孙立恩兴奋道，“直接到我办公室来，有关部门的工作人员大概一个小时之后就到。他们对你的治疗方案很有兴趣，说是一定要听一听。”

孙立恩这几天一直都在准备着相关的宣讲ppt。托珠单抗的效果确实不错，但缺乏更大规模的实验，就很难作为一个普遍疗法推广开来。云鹤最近的新增患者人数已经快速减少到了一百多人，而现存的患者中绝大部分都已经病情稳定。现存的一千多名危重症患者基本已经过了托珠单抗可以发挥作用的最佳应用期。而剩下的五千多名重症患者，两万余名普通型和轻型患者中，需要进行精确免疫抑制，从而防止炎症风暴的患者人数也并不多。

以托珠单抗为核心的三联疗法，适用于双肺广泛病变的重型和危重型患者。对患者进行治疗前，需要首先在实验室内进行白介素6的水平测定。当确定患者出现严重的白介素6水平升高，同时肺部病变快速进展时，就可以考虑使用三联疗法。

但用药剂量方面，孙立恩仍然没有完全总结出一个头绪。只有一点是可以肯定的——如果患者在前两次用药后反应不佳，那三联疗法的效果就会很有限。

对于这些患者，孙立恩目前的建议是使用剂量参照说明书，单次用药不超过400g。如果第一次用药效果不好，则应该在16小时左右开始进行第二次治疗。至于注意事项……反正于新的情况已经为孙立恩敲响了警钟——患者如果有其他的活动性感染，那就绝对不能上三联治疗。

这几个针对三联疗法的建议，大部分都还是在和刘教授见面之后才提出来的经验。双肺广泛病变，意味着患者双肺将有大量血管内皮受损，而这些受损目前来看应该是导致炎症风暴的主要机制和原因。

单次使用剂量不超过400g的建议是根据托珠单抗说明书制定的，而第二次用药则是由托珠单抗的特殊清除率所决定——作为一种生物制剂，托珠单抗在人体内的总清除率并不太稳定。类风湿性关节炎患者在4gg的用药浓度下，半清除率约为11天，而剂量提升一倍后，半清除率则为13天。当在治疗罹患有全身型幼年先天性关节炎sjia患者时，用量上升到12gg，半清除率则大幅度被延长到了23天。

从这些研究数据上可以看出，托珠单抗的清除率和其在人体内的浓度高度相关。浓度越大，半清除速率就越慢。在这种条件下，患者如果对低剂量的托珠单抗表现不佳，继续加大用量就会增高患者之后面临更加严重感染的风险。

托珠单抗在人体应用的最大推荐剂量是每24周，给与患者8gg的总量进行治疗。而在实际应用中，孙立恩为一名体重67公斤的患者开出了五天内两次400g托珠单抗静脉滴注的治疗方案。这已经非常接近12gg的使用记录了。

还好，这位患者最终有了巨大好转，并且以轻症患者的身份最后被转入到方舱医院接受进一步的治疗和康复。

更大剂量的治疗方案，孙立恩并没有用过。而继续加大使用剂量，对患者的风险也已经大到了难以接受的地步。所以，他最终才提出了单次用药不超过400g，效果不好的话可以在十六小时之后再使用不超过400g的建议。

这些经验至少能够在安全性上，为其他接受三联疗法的患者提供一些保障。但具体有没有用，能不能广泛推广开来，这仍然是个未知数。

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